|
Ik wil in aanmerking komen voor een Herbalife proefpakket en:
wil afslanken nl.kg
ben een sporter
ben geļnteresseerd in gezonde voeding
Afslanken |
1) Op een 10-puntenschaal,
hoe serieus ben ik om af te slanken?
<niet gemotiveerd>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 <zeer gemotiveerd>
2) De voornaamste reden waarom ik
nu wil afslanken is:
|
3) Wat ik ooit geprobeerd heb om af te
slanken is:
Mijn ervaring hiermee was:
|
|
Sporter
1) Op een 10-puntenschaal,
hoeveel belang hecht ik aan mijn voeding?
<niet gemotiveerd>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 <zeer gemotiveerd>
2)
Welke sport(en) ik momenteel beoefen:
3) Wat
ik wil bereiken:
Toename snelheid
Toename kracht
Betere
uithouding en herstel
Me fitter
voelen
Gewichtscontrole: kg
4)
Hoeveel keren per week ik aan sport doe:
minder dan
2u per week
2 ą 5u
per week 5 ą 10u
per week meer dan
10u per week
5 ) Wat
ik ooit geprobeerd heb om mijn sportprestaties te verbeteren:
Mijn ervaring hiermee was:
Interesse in gezonde voeding
1) Op een 10-puntenschaal,
hoeveel belang hecht ik aan mijn voeding?
<niet gemotiveerd>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 <zeer gemotiveerd>
2)
De voornaamste reden waarom ik gezonde voeding eet is:
3)
Welk speciaal voedingsprogramma/dieet ik ooit gevolgd heb is:
Mijn ervaring hiermee was:
|
4) Ik ken de
voedingsprogrammas van Herbalife:
Ja
Nee
Indien ja: waarvan? bv:
ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:
|
5) Dagelijkse eetgewoonten:
Ik ontbijt:
Ja
Nee
Ik eet 's middags:
Ja
Nee
Ik eet 's avonds:
Ja
Nee
Ik eet tussendoor
(10u, 16u):
Ja
Nee
Ik eet vaak ną 21u:
Ja
Nee
Ik eet dagelijks 2
ą 3 stukken fruit:
Ja
Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja
Nee
Ik eet 2 ą 3 x per week vis:
Ja
Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of
sojadrink:
Ja
Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja
Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja
Nee
Soms
Welke?
Sporter
1)
Ik heb een aangepast eetpatroon op dagen van training en competitie:
Ja
Nee
Indien ja, beschrijf hier:
|
2) Algemene
gezondheid:
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder
stress Actief
Rustig
Ik ben heel de dag door fit:
Ja
Nee, ik zou fitter willen zijn:
in de voormiddag
in de namiddag
's
avonds
Ik heb volgende
gezondheidsklachten:
Ik
gebruik volgende medicatie:
Ik rook:
Ja,
sigaretten per dag
Nee Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging
/ ik sport: (niet voor sporters)
Ja, zijnde:
Nee
3) Ik zie mezelf een
voedingsprogramma gebruiken en voel me goed bij een dagbudget
van:
1 tot 2 euro
2 tot 4 euro
4 tot 6 euro
meer dan 6 euro
(Het
principe van een afslankprogramma is gebaseerd op het vervangen van
2 maaltijden per dag door 2 heerlijke voedingsshakes. Afhankelijk
van het doel en het mogelijke budget kan men het programma
personaliseren met extra voedingssupplementen.) |
4) Ik wil ook meer informatie
over volgende thema's:
Snel en
lekker volwaardig ontbijten - op een
gemakkelijke manier
Aankomen /
spiermassa versterken
Afslanken - in kilo's en
kledingsmaten
Meer energie
- op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere
uithouding en sneller herstel
Vitaal ouder worden -
optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie |
12)
Uw motivatie, waarom wilt u in aanmerking
komen voor een proefpakket:
|
13) Mijn gegevens:
|
Om
telefonisch in contact te komen ben ik het best
bereikbaar:
tussen 9u en 12u
tussen 12u en 15u
tussen 15u en 18u
tussen 18u en 21u
zaterdag |
Hoe ik bij jullie terecht
gekomen ben: (via een vriend, flyer,
kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)
|
Bijkomende opmerkingen:
|
|
|
